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    阿坝州职工医疗保险政策解读

    来源:阿坝州人力资源和社会保障局  文号:无  点击数:1066  更新时间:2018-01-19 09:58:11

      

    一、政策出台背景

    我州城镇职工基本医疗保险制度实施十七年以来,从实行“统一政策、分级管理、自求平衡”逐?#28966;?#28193;到统一调剂的州级管理模式,统筹层次较低,既不利于规范管理,也不利于体现基金共济能力。为进一步提升基本医疗保险管理水平,更好地保障职工基本医疗保险待遇,促进我州医保事业的发展,根据《中华人民共和国社会保险法》、国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔199844号)等有关法律和政策,在对历年数据进行分析和对职工医保政策出台后的基金运?#26143;?#20917;进行测算的基础上,草拟了《阿坝州职工基本医疗保险实施办法》、《阿坝州职工基本医疗保险实施细则》、《阿坝州职工大病医疗保险实施办法》、《阿坝州职工大病医疗保险实施办法》、《阿坝州机关事?#26723;?#20301;工作人员补充医疗保险实施办法》四个办法。在征求各县(市)、州级有关部门和社会各界意见的基础上,报州法制办进行了合法性审查。经州人民政府常务会审定并印发执行。

    二、政策解读

    (一)职工医保政策的基本原则是什么?

    全州统一参保范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一协议管理、统一信息系统、统一基金管理、业务分级经办的原则。

    (二)职工医保新政策的生效时间?

    201811日起,阿坝州职工基本医疗保险业务经办管理按新政策规定执行。

    (三)哪些人员应当参加我州职工医保?

    我州行政区域内的国?#19968;?#20851;、事?#26723;?#20301;、社会团体及其职工;各类企业(含中央、省驻州企业)及其职工;民办非企?#26723;?#20301;及其职工;个体工商户及其雇工、自由职业者、灵活就业人?#20445;?#27861;律法规规定或经批准的其他单位和人员。

    (四)参保单位和参保人员缴费标准是多少?

    1.单位职工的基本医疗保险费由用人单位和职工按月共同缴纳,个体参保人员的基本医疗保险费由个人缴纳。

    2.职工医保缴费费率为9%,其中:

    1用人单位按本单位职工上年度工资总额的7%缴纳。

    参加职工医保的差额拨款和自收自支事业、企?#26723;?#20301;,其退休人员数与所在单位在职职工数比例在0.35:1以下的单位不再为退休人员缴纳基本医疗保险费;比例超过0.35:1以上的,由单位以全州上上年度城镇全部单位就业人员平均工资为缴费基数,缴费费率按照9%继续为超比例退休人员缴纳基本医疗保险费。

    2职工按本人上年度工资总额的2%缴纳,由用人单位在职工工资中代扣代缴。

    职工工资总额低于全州上年度城镇全部单位就业人员平均工资的,以全州上年度城镇全部单位就业人员平均工资计算缴费基数;职工工资总额超过全州上年度城镇全部单位就业人员平均工资300%的,以全州上年度城镇全部单位就业人员平均工资300%计算缴费基数。    

    3个体参保人员按全州上年度城镇全部单位就业人员平均工资的9%缴纳,由社会保险经办机构委托银行按月代扣代缴。

    个体参保人员在?#26223;?#27861;实施前缴费费率以4%方式参保的,可按原方式继续参保,也可由本人申请将缴费费?#39318;?#20026;以9%方式补缴参保。补缴以办理时全州上上年度城镇全部单位就业人员平均工资为基数,缴费费率按照9%计算差额补缴部分。补缴金额全部纳入统筹基金,补缴后建立个人账户。

    (五)职工医保有规定最低缴费年限吗?

    职工医保参保人员应参保至法定退休年龄,累计缴费最低年限达到?#26032;?span lang="EN-US">30年、女满25年,?#20197;?#25105;州?#23548;式?#36153;满15年的,退休后不再缴费,按照规定享受退休人员职工医保待遇;转入人员缴费年限达到我州累计缴费最低年限?#20197;?#25105;州?#23548;式?#36153;年限满10年的,按照规定享受退休人员职工医保待遇。

    职工医保参保人员达到法定退休年龄办理退休?#20013;保?#26410;达到规定缴费年限的,一次性趸缴补足所差年限的基本医疗保险费后,享受退休人员待遇。

    (六)职工医保基金是如何构成的?

    职工医保基金分设统筹基金和个人账户,统筹基金和个人账户分别核算。

    (七)参保人员的个人账户怎样划入?

    用人单位及其职工、个体参保人员从参保缴费的当月起建立个人账户。单位在职职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部划入个人账户;个体参保人员、单位缴纳的基本医疗保险费,按一定比例划入个人账户;退休人员的个人账户从统筹基金中划入。

    1.在职人?#20445;?#20010;人年度缴费基数×2%+全州上上年度城镇全部单位就业人员月平均工资×0.1%×实足年龄。

    2.退休人?#20445;?#20840;州上上年度城镇全部单位就业人员平均工资×2%+全州上上年度城镇全部单位就业人员月平均工资×0.1%×实足年龄。

    个体参保人员在?#26223;?#27861;实施前缴费费率以4%方式参保的不建立个人账户。

    (八)参保人员从什?#35789;?#20505;开始享受待遇?

    1.初次参保人?#20445;?#21442;保后设置6个月的医保待遇等待期,等待期满后发生的医疗费用,由统筹基金按规定予以支付

    2.用人单位和个体参保人员未?#35789;?#36275;额缴费的,从中断缴费之日起,暂停支付职工医保待遇。

    1用人单位和个体参保人员中断缴费3 个月以内(含3 个月)按规定足额补缴的,连续享受职工医保待遇。

    2用人单位和个体参保人员中断缴费3个月以上6个月以下(含6 个月)的,可办理补缴。按规定足额补缴后,缴费年限连续计算,补划个人账户。中断缴费期间发生的医疗费用不予报销,从补缴之日起享受职工医保待遇。

    3用人单位和个体参保人员中断缴费6 个月以上的,不再办理补缴,视同初次参保,设置医保待遇等待期。

    (九)职工医保关?#31561;?#20309;转?#24179;有?span lang="EN-US">

    1.参保人员将医保关系从我州转出至州外,个人账户原则上随关系转移。

    2.参保人员将医保关系从州外转入至我州,按以下办法?#26377;?span lang="EN-US">

    13 个月以内(含3 个月)办理转?#24179;有?#20851;系,按规定足额补缴后,连续享受职工医保待遇。

    23 个月以上6 个月以下(含6 个月)办理转?#24179;有?#20851;系,按规定足额补缴后,缴费年限连续计算,补划个人账户。转?#24179;有?#26399;间发生的医疗费用不予报销,从补缴之日起享受职工医保待遇。

    3超过6 个月以上的,不再办理转?#24179;有?/span>视同初次参保,设置医保待遇等待期。

    3.参保人员医保关系在州内转?#24179;有?#31038;会保险经办机构以增减员方式办理。

    (十)职工医保和城乡居民基本医疗保险可以相互转移吗?

    职工医保和城乡居民基本医疗保险?#19978;?#20114;转?#24179;有?#30456;互转接后,仍保留其原参保缴费记录。

    1.法定劳动年龄内的参保居民需转入职工医保的,可按照我州职工医保缴费办法,一次性补足居民医保与职工医保缴费差额后,原参加居民医保缴费年限合并计算为职工医保缴费年限。补缴医疗保险费以转入职工医保时的当期职工医保缴费基数为标准。

    2.居民医保转入职工医保的最低缴费年限按照职工医保规定执行,医疗保险待遇从转入并补足职工医保差额后次月起享受职工医保待遇。

    未补足差额的按照首次参保确定职工医保医疗待遇等待期,等待期间发生医疗费用的,享受居民医保待遇。

    3.参加职工医保人员失业且享受失业保险待遇期满后,可选择参加居民医保,从?#26377;?#21442;保缴费之日起享受居民医保待遇。

    4.已达到法定退休年龄或已享受退休医保待遇的人?#20445;?#21307;疗保险关系不再转?#24179;有?span lang="EN-US">

    (十一)职工医保的年度支付限额是多少?

    统筹基金实行年度支付限额,一个自然年度内,统筹基金最高支付参保人员累计发生的住院费用和门诊特殊疾病医疗费用为34.3万元。

    (十二)职工医保待遇有哪些?  

    n   住院医疗待遇

    1.参保人员患病住院治疗发生的符合统筹基金支付范围的医疗费用,扣减住院起付线后,由统筹基金根据医疗机构等级按比例支付,其起付线、报销比例标?#26082;?#19979;:

                  类别
     
    内容

    未定级

    一级

    二级

    三级

    非协议管理医疗机构

    起付线(元)

    200

    300

    500

    700

    符合报销政策范围内的总费用先由个人自费30%,剩余部?#32844;?/span>70%报销。

    报销比例(%

    在职

    90

    90

    87

    85

    退休

    93

    93

    90

    88

     

     

     

     

     

    1住院起付线按次计算,一个自然年度内在一级及以上医疗机构多次住院的,起付线逐次?#26723;?span lang="EN-US">100元,最低不低于200元。

    2住院医疗费用实行单次结算,由下级转上级医疗机构住院治疗的,住院起付线只?#20849;?#39069;部分;由上级转入下级医疗机构住院的,不再另行计算起付线;同级别医疗机构转院,按第二次住院计算起付线。

    3未办理转诊转院?#20013;?#21644;州外就医未申报备案发生的住院医疗费用,在相应医疗机构对应的起付线和支付比例计算出报销金额的60%为?#23548;?#25903;付金额。

    4参保人员因突发疾病就近抢救治疗并履行登记备案?#20013;?#30340;,在非协议管理医疗机构住院发生的医疗费用,按协议管理医疗机构相关规定报销。

    2.参保人员住院治疗的床位费根据医疗机构等级按?#38556;?#39069;报销,床位费标准如下:

    医疗机构等级

    最高支付限额()

    危重监护病房床位(ICU/CCU)限额()

    一级及以下

    15

    60

    二级

    25

    60

    三级

    35

    60

    参保人员住院床位费未达到限额报销标准的?#35789;导?#24202;位费计算,高于支付标准的按限额计算。

    3.乙类药品、特殊诊疗项?#32771;?#29305;殊医用材料,个人应先行自付一定比例再按规定报销,具体自付比例为:

    1)乙类药品

    个人自付10%

    2)特殊检查

        X-射线计算机体层摄影(CT)、血栓弹力图试验(TEG)、彩色多普勒超声检查个人自付10%;心脏及血管造影、临床监测(麻醉监测除外)、核磁共振(MRI)检查、腔?#23548;?#26597;个人自付20%;单光子发射电子计算机扫描(SPECT)检查个人自付30%

    3)特殊治疗

    腔镜手术及治疗、肿瘤生物治疗中的T淋巴细胞回输法、电切术、肿瘤热疗法、高压氧仓、体外震波碎石等治疗项目个人自付20%

    微波、频?#20303;?#36828;红外线、光量子(液疗)、直流电治疗、脑电治疗、体外?#24202;?#27835;疗、电子生物反馈治疗等辅助治疗项目个人自付20%

    血?#21644;?#26512;、血液滤过治疗项目、医疗直线加速器等大型医疗仪器治疗项目个人自付20%

    心脏搭桥、心导管球囊扩张、心脏激光打孔等心血管介入治疗、射频消融、核素内照射治疗项目个人自付30%

    骨髓或外周血?#19978;?#32990;冷冻保存、骨髓或外周血?#19978;?#32990;体外净化、外周血?#19978;?#32990;回输治疗项目个人自付30%

    肾脏、肝脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植手术治疗项目个人自付40%

    使用r-刀、X-刀治疗项目个人自付40%

    4医用材料

    单价在100元以下(含100元)的个人不先行自付;

    单价在100元以?#29616;?span lang="EN-US">2000元(含2000元)的个人自付10%

    单价在2000元以?#29616;?span lang="EN-US">5000元(含5000元)的个人自付15%

    单价在5000元以?#29616;?span lang="EN-US">10000元(含10000元)的个人自付25%

    单价在10000元以?#29616;?span lang="EN-US">50000元(含50000元)的个人自付30%

    单价在50000元以上的个人自付35%

    5)其它

    治疗用血个人自付30%

    n   生育医疗待遇

    参保人员因?#32622;?#21457;生的符合人口与计划生育政策规定的住院医疗费用,纳入统筹基金支付范围,按医疗机构等级实行限额结算。

    医疗机构等级

    限额(元)

    顺产

    ?#20351;?#20135;

    多胎生育的,每多生育一个婴儿,增加500元。

    二级及以下

    2500

    4000

    三级

    3500

    6000

    1.生育医疗费用低于限额的,?#35789;导?#36153;用报销。

    2.参保人员因?#32622;?#24341;起的并发症,住院产生的医疗费用按住院医疗待遇报销。

    3.已参加生育保险的人员不享受职工医保生育医疗待遇。

    n   门诊特殊疾病医疗待遇

    参保人员患病后需要长期门诊治疗的慢性疾病纳入门诊特殊疾病管理。门诊特殊疾病按病种分慢性疾病和重特大疾病两类。

    慢性疾病:1.高血?#20849;。?span lang="EN-US">2.糖尿病;3.冠状动脉粥样?#19981;?#24615;心脏病;4.肝?#19981;?span lang="EN-US">;5.甲状腺功能?#33322;?#30151;或减退症;6.系统?#38498;?#26001;狼疮;7.类风湿关节炎;8.慢性肺源性心脏病;9.精神类疾病(精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执型精神障碍);10.脑血管意外后遗症;11.慢性病毒性肝炎;12.结核病;13.帕金森病;14.再生障碍性贫血;15.风湿性心脏病;16.高原性心脏病;17.痛风;18.肾病综?#38505;鰨?span lang="EN-US">19.干燥综?#29616;ⅲ?span lang="EN-US">20.癫痫;21.硬皮病22.阿尔茨海默病;23.特发性血小板减少性紫癜;24.强直性脊柱炎;25.重症肌无力;26.视网膜黄斑病变。

    重特大疾病1.恶性肿瘤2.慢性肾功能衰竭;3.肾、?#25105;浦彩?#21518;的抗排斥治疗

    n   门诊特殊疾病报销有何规定?

    1.慢性疾病门诊医疗费用不设起付线,报销比例为70%。可申请多个病种,单病种年度内最高支付限额为3000元,两种及以上病种年度内最高支付限额为5000元。

    2.重特大疾病门诊医疗费用不设起付线,报销比例为90%,可申请多个病种,年度最高支付限额为6万元。

    超过重特大疾病门诊医疗费最高支付限额以上的门诊医疗费用,年度内计算一次二级医疗机构住院起付线,报销比例为90,与住?#21644;?#31609;基金报销合并计算。

    门诊特殊疾病实行?#34892;?#24180;限管理,费用按年度报销。

    (十三)哪些人员应当参加我州职工大病保险?

    参加我州职工基本医疗保险的人?#20445;?#24212;同时参加职工大病保险。

    (十四)大病医疗保险缴费标准是多少?

    职工大病保险费由参保人?#20445;?#21547;退休人?#20445;?#20010;人缴纳,筹资标准为每人每月20元。

    (十五)大病医疗保险待遇有哪些规定?

    一个自然年度内,参保人员单次或者累计住院的医疗费用经职工基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费?#20040;?#21040;起付标准以上的部分,由职工大病保险基金按比例报销。

    1.起付标准

    职工大病保险起付标准为3000元。

    2.报销比例

    职工大病保险实行分段按比例报销,3000元以上10000元(不含10000元)按60%报销;10000元至50000元(不含50000元)按70%报销;50000元及以上按80%报销。

    3.最高支付限额

    职工大病保险年度最高支付限额为20万元。

    (十六)那些人员可以参加补充医疗保险?

    我州行政区域内的机关事?#26723;?#20301;在编工作人员和退休人员。

    (十七)补充医疗保险的缴费标准和资金来源

    机关事?#26723;?#20301;补充医保缴费费率为2%。由用人单位以全州上上年度城镇全部单位就业人员平均工资为缴费基数按月足额缴纳。财政全额拨款单位的机关事?#26723;?#20301;补充医保费由同级财政部门足额预算,差额拨款、自收自支的事?#26723;?#20301;的机关事?#26723;?#20301;补充医保费由用人单位自行筹资解决。

    住院医疗补助标准

    1.起付线补助

    根据医疗机构级别按次定额补助,标准为:一级及以下医疗机构100元,二级医疗机构200元,三级医疗机构300元。

    2.床位费补助

    根据医疗机构级别按?#38556;?#39069;补助,标准为:一级及以下医疗机构10/日,二级医疗机构20/日,三级医疗机构30/日。

    危重监护病床位费补助不分医疗机构级别按?#38556;?#39069;补助,标准为50/日。

    3.药品和诊疗项目补助

    住院使用的特殊检查、特殊治疗、特殊医用材料、乙类药品、特殊用血的个人负担部?#32844;?span lang="EN-US">70%补助。

    4.合规住院医疗费补助

    合规住院医疗费用个人负担部分、年度内累计超过职工基本医疗保险或职工大病医疗保险支付限额的合规医疗费用,按在职职工90%、退休人员95%补助。

    门诊特殊疾病补助标准

    1.慢性疾病补助

    参保人员患系统?#38498;?#26001;狼疮、肝?#19981;?#32958;病综?#38505;鰲?#20877;生障碍性贫血、硬皮病、精神类慢性疾病,门诊医疗费用年度内累计超过职工基本医疗保险门诊支付限额的合规医疗费用按80%补助,年度最高补助限额2万元。

    2.重特大疾病补助

    参保人员?#32423;?#24615;肿瘤、慢性肾功能衰竭和肾、?#25105;浦彩?#21518;抗排斥治疗重特大疾病,门诊医疗费用年度内累计超过职工基本医疗保险统筹基金支付限额的合规医疗费用按80%补助,年度最高补助限额5万元。

    个人自负补助标准

    参保人员享受住院医疗补助、门诊特殊疾病医疗补助后,年度累计个人负担的医疗费用(超标准床位费除外)达到起付标准2万元以上的部?#32844;?#27604;例补助,2万元(不含2万元)至5万元(不含5万元)按40%补助;5万元至10万元(不含10万元)按50%补助;10万元及以上按60%补助。

    (十九)参保人员如何持卡就医?

    参保人员到协议管理医药机构就医、购药应持社会保障卡结算。

    1.参保人员患病需要治疗的,应就近到参保地协议管理医疗机构就医,就医时须主动出示身份证和社会保障卡。协议管理医疗机构应?#38505;婧搜?#21442;保人员身份,防止冒名就医。经诊断需要住院治疗的,应在入院3日内向参保地医疗保险经办机构申报备案。

    2.参保人员出差、外出学习、?#35282;住?#26053;游等期间,在异地突发疾病就地住院抢救治疗的,应向参保地医疗保险经办机构履行备案?#20013;?#22791;案后方?#19978;?#21463;职工医保待遇。

    (二十)参保人员如何办理转院?#20013;?span lang="EN-US">

    参保人员因协议管理医疗机构不能确诊的疑难病症,或因条件有限不能在当地进行诊治的危重病参保患者, 可申请办理转诊转院?#20013;?b>

    申请办理转诊转院的程序是:由就医地高级别的协议管理医疗机构主管医师填写阿坝州基本医疗保险转诊转院审核申请表,由科主任签署意见,经医保科(办)初审后报参保地医保经办机构复审同意后,方可转诊转院。因病情危急的?#19978;?#34892;转院,但应在5个工作日内补办转诊转院审批?#20013;?span lang="EN-US">

    (二十一)参保人员外伤住院怎么处理?

    参保人员因各种意外伤害住院治疗的,协议管理医疗机构首诊医师要如实填写意外伤害经过,做好病历记录,并由参保患者在病历上签字。患者或其代理人需在入院24小时内如实填写外伤入院登记表,并报参保地医疗保险经办机构核查。如记载外伤情况与事实不符、未?#35789;?#25110;不如实申报、经审核认定为不属于报销范围的,其住院医疗费用不予报销。

    (二十二)参保人员的医疗费用如何报销?

    参保人员因病在协议管理医疗机构住院以及实现异地就医?#35789;?#32467;算的医疗机构发生的符合职工医保基金支付范围的医疗费用实行?#35789;?#32467;算。

    在?#35789;?#29616;?#35789;?#32467;算的医疗机构治疗发生的医疗费用由个人全额垫付,治疗结束后应在90日内持相关材料到参保地医疗保险经办机构申请报销。需提供的资料:发票原件、门诊处方、出院病情证明书、住院医疗费用明细清单(盖有医院?#25910;攏?#31038;会保障卡、身份证(户口簿)和银行开户行账号等相关资料。外伤病人还需提供经医院医保科(办)鉴章的病历首页?#20174;?#20214;等资料。

    (二十三)医疗费用报销有没有时限规定呢?

    参保人员及医药机构当年发生的医疗费用,应在次年331日前申报结算,逾期不再受理。

    (二十四)哪些医疗费用不能纳入职工医保基金支付范围?

    1.基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录和支付标准范围以外的医疗费;

    2.应当从工伤、生育保险基金中支付的;

    3.应当由公共卫生负担的;

    4.应当由第三人负担的;

    5.在国外以及港、澳、台地区就医的;

    6.自伤、自?#23567;?#33258;?#20445;?#31934;神病人除外),吸毒,酗酒,戒毒,戒烟的;

    7.自然灾害应?#26412;?#27835;的;

    8.?#20174;?#20851;政策规定不予支付的其他情况。

    (二十五)职工医保定点医疗机构有哪些?

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